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严格落实“八项制度” 确保医保基金安全

——凤台县进一步规范城乡居民(新农合)意外伤害补偿

发布日期:2020-05-21 11:25   作者:郑兆双    来源:市医疗保障局    阅读: 次   字体:[大] [小]

 近日,凤台县医保局专门下发文件就城乡居民(新农合)意外伤害补偿问题进行规范,进一步堵塞医保基金可能流失的渠道,确保医保基金安全。

 一是规范住院管理制度。定点医疗机构收住意外伤害参保人员时,经治医生应在病历(入院记录)上详细记录患者受伤经过,尤其要记录受伤原因、事发地点和事发时间等。

二是建立住院报告制度。定点医疗机构应按照医保部门管理要求建立意外伤害住院报告制度,受委托经办的商业保险公司要开展参保人员意外伤害住院调查。参保人员因意外伤害一经入院,首诊医生应在12小时内报告定点医疗机构医保办,定点医疗机构医保办应在24小时内报告县农合办或受委托经办的商业保险公司。

三是完善信息采集制度。意外伤害参保人员申请补偿时应履行如实告知的义务,认真填写《安徽省新农合意外损伤专用调查证明》,提供的联系方式要确保能联系到参保人员本人或其直系亲属。

四是强化责任追究制度。严禁涂改或授意医生更改病历、疾病证明或其他证明材料。定点医疗机构若存在故意瞒报、假报意外伤害原因,除追究当事人责任外,取消医疗机构意外伤害补偿的医保定点资格。对当事人隐瞒事实真相,提供虚假证明等行为,一经查实,除追回全部补偿款外,将严肃追究相关人员和机构责任。

五是加强调查审核制度。受委托经办的商业保险公司将进一步完善内部管理,明确意外伤害申报材料审核流程,严格落实申报、调查、审核、支付期限,对意外伤害参保人员信息提供不实的实行拒付。对确需现场调查的材料,要认真履行调查程序。经调查核实后,对符合理赔要求的意外伤害申报材料做到及时理赔。

六是严格档案管理制度。受委托经办的商业保险公司应做好与参保人员材料申报的交接工作,防止材料遗失。对符合理赔的材料做好整理归档工作,对拒赔的材料做好登记和拒付证据留存工作。

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