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凤台县六措并举抓好医保基金监管

发布日期:2019-09-02 11:45   作者:郑兆双    来源:市医疗保障局    阅读: 次   字体:[ 大 ] [ 小 ]

今年以来,凤台县医保局六措并举强化医保基金的监管,有效防范骗取套取医疗保险基金问题的发生,确保医保基金的安全运行。

一是完善规章制度。县医保局出台了《关于进一步加强医疗保险基金监督管理的通知》文件,强化医保基金的行政监管机制。同时,还下发了《关于进一步加强协议医药医疗机构日常监管的工作方案的通知》,明确了经办机构、经办人员和各类医药机构工作人员的工作职责、工作流程、工作要求、工作制度及考核办法,规范医疗保险服务行为,提高医疗保险日常管理能力。

二是完善监控体系。县医保局对县域内协议医药机构医疗费用实行事前提醒、事中监控、事后审核的全程实时监管,将每季度运行分析通报升格为每月运行分析通报,及时发现问题并督促整改。并坚持做到“三个必查”(有疑必查、大额费用必查、有举报必查)。

三是从严审核把关。严格按照“三个目录”和省市文件规定要求,结合参保情况对病人病历、费用清单的真实性、一致性、合法性进行审核把关。严格落实“双审双签”制度,形成相互监督、相互制约机制。

四是从严控制总额。按照《淮南市城镇竞彩258手机版付费方式改革暂行办法》(淮府[2013]72号)文件规定,对协议医疗机构实行总额控制,超出定额部分的费用,实行分段按比例承担。同时,还建立了预算管理、奖励分担、单病种结算、考核监督等一系列管理制度,彻底改变过去医保按项目付费的单一支付模式。

五是日常监管到位。县医保局坚持“四个结合”抓好日常监管。一是定期检查与不定期抽查相结合;二是普遍查与重点查相结合;三是实地查与系统查相结合;四是明查与暗访相结合。并坚持做好入户走访、电话回访,每月对各定点医疗机构出院病人不低于15%比例的电话回访,发现可疑问题的,随即进行入户走访。

六是狠抓打击骗保。县医保局采取“三不两直”、 “飞行检查”方式直插现场,重点查处医疗机构伪造文书票据、串换药品虚假住院、挂床住院、盗刷社保卡等行为和协议零售药店聚敛盗刷医保卡、诱导参保人员购买化妆品、生活用品等行为。



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