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竞彩258手机版淮南市完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制实施方案的通知

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发布日期:2019-11-28 09:30   作者:无    来源:市医疗保障局    阅读: 次   字体:[ 大 ] [ 小 ]

淮南市完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制实施方案


为贯彻国家医保局、财政部、国家卫健委、国家药监局《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的指导意见》(国保发﹝2019﹞54号)和《安徽省医保局 安徽省财政厅 安徽省卫健委 安徽省药监局印发关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的实施方案的通知》(皖医保发﹝2019﹞33号),完善我市城乡居民高血压、糖尿病(以下简称“两病”)门诊用药保障机制,减轻患者门诊用药负担,结合我市实际,制定本实施方案。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中全会精神,按照“保基本、可持续、惠民生、推改革”的总体要求,结合我市实际,坚持“既尽力而为、又量力而行”原则,探索完善门诊慢性病用药保障机制,增强基本医保门诊保障能力,减轻患者门诊用药费用负担,不断提升人民群众获得感、幸福感、安全感。

二、保障对象

我市城乡居民竞彩258手机版(以下简称“城乡居民医保”)参保人员中,未达到城乡居民医保门诊慢性病鉴定标准、确需采取药物治疗的“两病”患者,可以纳入保障范围。已纳入城乡居民医保门诊慢性病保障范围的,继续执行现有的门诊慢性病政策,不再纳入本方案保障范围。

三、保障待遇

 “两病”门诊报销不设起付线,设置报销限额和基金支付比例。

(一)报销限额。一个参保年度内,高血压、糖尿病患者发生的门诊药品费用,医保基金最高支付限额分别为300元、400元。“两病”门诊药品费用不计入普通门诊限额。

  1. 支付比例。“两病”门诊药品支付标准按照省医疗保障局公布的标准执行。参保患者在定点医疗机构发生的“两病”门诊药品费用由统筹基金支付,政策范围内支付比例为55%。

四、信息报送

(一)已核定“两病”患者信息报送。基本公共卫生服务管理系统中参保居民健康档案有明确“两病”诊断信息及随访记录的且未达到城乡居民医保门诊慢性病鉴定标准、确需采取药物治疗的“两病”患者,直接居住地村卫生室(社区服务站)为“两病”门诊人员标记建档,导出电子表格,上报所属乡镇卫生院(含社区卫生服务中心,下同),由乡镇卫生院(社区卫生服务中心)上报县区卫健委。县区卫健委汇总后,转送县区医保局。县区医保局核对“两病”人员参保信息后,上报市医保局。市医保局将“两病”人员信息导入医保信息系统,即享受门诊报销待遇。

(二)新增“两病”患者信息报送。由患者持二级及以上医疗机构开具的诊断证明(诊断医院科室盖章有效)、经治医师开具的治疗方案及处方,在居住地选择一家乡镇卫生院(社区卫生服务中心)办理“两病”门诊登记建档和定点管理手续。由所在地乡镇卫生院(社区卫生服务中心)将信息反馈至居住地村卫生室(社区卫生服务站),为就诊患者在“国家基本公共卫生信息管理平台”建立电子健康档案并做好健康随访。定点医疗机构确定专人负责,每月5日前,将汇总或收集的“两病”人员信息上报县区卫健委,县区卫健委汇总后,转交县区医保局。县区医保局核对“两病”人员参保信息后,每月10日前上报市医保局。市医保局每月20日前将“两病”人员信息导入医保信息系统,“两病”人员次月享受门诊报销待遇。

(三)“两病”患者实行动态调整。连续半年以上没有用药记录的将自动退出。再次申请纳入“两病”用药保障范围的,按上述第(二)条重新办理。

五、就医管理

(一)用药目录。最新版国家和省竞彩258手机版药品目录中,直接用于降血糖、降血压的治疗性门诊用药,全部纳入“两病”门诊医保基金支付范围。

(二)药品使用。医疗机构应优先使用集中采购中选药品以及目录甲类药品、国家基本药物、通过一致性评价的品种,不得以费用控制、药占比、医疗机构用药品种规格数量要求、药事委员会审定等为由影响中选药品的供应保障与合理使用。

(三)处方管理。建立长处方制度。对临床诊断明确、病情和治疗方案基本稳定的“两病”患者,凭有效证件到定点医疗机构就诊的,结合患者需求,实施用药长期处方管理,符合条件的高血压、糖尿病患者患者最长可放宽到3个月。家庭医生要统筹考虑患者的健康情况,力争在一次门诊服务中满足患者诊疗需求。处方管理既要便民利民,又要避免重复开药,防止药品浪费和基金损失。

(四)结算办法。个人实时结算。参保患者发生的“两病”门诊药品费用,与医疗机构实行实时结算,患者个人只需支付个人承担的药品费用。医疗机构按月结算。医疗机构垫付的“两病”门诊药品费用,由医保经办机构与医疗机构实行限额内按月据实结算。

(五)异地就医。长期在外务工、异地居住的“两病”患者,应在参保地乡镇卫生院或社区卫生服务中心登记管理,原则上应在参保年度结束前持居住地乡镇卫生院或社区卫生服务中心合规处方和门诊购药发票,回参保地定点医疗机构按照规定报销当年度费用。如有特殊情况,最迟不能超过次年2月底,逾期不再受理,视为自动放弃。

(六)签约服务。乡镇卫生院(社区卫生服务中心)或下辖的村卫生室(社区卫生服务站)应为符合条件的参保居民办理建档手续,录入患者相关信息,并将诊断证明、治疗方案及处方留存。要充分发挥家庭医生签约服务作用,及时跟进监测“两病”患者治疗情况,积极主动为患者做好服务。

五、保障措施

(一)强化组织协调。开展“两病”门诊用药专项保障工作是党中央、国务院确定的重大惠民工程,各县区医疗保障部门要强化责任意识,加强对辖区内协议管理医疗机构的统筹指导,跟踪工作进展,查看相关资料,保障基金安全运行,协调相关部门共同推进,确保城乡参保居民“两病”患者年内享受门诊用药医保待遇。

(二)加强协同配合。相关部门要密切配合、通力协作,共同推进“两病”门诊用药待遇保障、用药安全等各项工作的落实。财政部门要落实必要的工作经费,保障工作开展。卫生健康部门要做好“两病”患者的建档和健康管理,加强医疗服务行为监管,规范诊疗行为,确保药品合理使用。市场监管部门要加强药品质量管理,确保用药安全。

(三)规范管理服务。坚持预防为主、防治结合,落实基层医疗机构和全科医师责任,加强“两病”患者健康教育和健康管理,提高群众防治疾病健康意识。要完善医保定点服务协议,将“两病”门诊用药保障服务纳入协议管理。“两病”患者经治医师要严格按照诊疗规范,出具诊断证明,制订治疗方案,合理治疗、合理用药,为参保人员做好服务。

(四)完善监管体制。要健全监督举报、智能监控、信用管理等机制,严厉打击欺诈骗保行为,引导患者合理治疗。对出具虚假就医诊断或健康档案信息的医生,按照医保医师制度和医保服务协议内容严肃处理。及时研究解决工作推进过程中出现的新情况、新问题,不断完善“两病”门诊用药保障机制。

(五)开展监测分析。建立监测分析机制,开展对“两病”就诊人数、人次、药品费用、政策范围内药品费用、基金支付费用等指标的统计分析。自11月份起,各县区医疗保障部门要定期报送统计分析报表,及时准确报送相关数据。

(六)营造舆论氛围。要充分利用报纸、广播、电视、微信公众号等多种媒体及经办大厅、基层医疗卫生机构内的宣传阵地,结合“不忘初心,牢记使命”主题教育,运用通俗易懂的宣传语言,准确宣传“两病”门诊用药保障机制,提高群众对政策的知晓度。尤其要加强对参保患者、医务人员的宣传和引导,营造良好舆论氛围。

本实施方案由市医保局负责具体解释。如遇上级政策调整,按新政策执行。


 


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